池田先生、お疲れ様です。いつもお世話になっておます。本日も、介入いたしました。宜しくお願い致します。
質問❷ 結帯での疼痛
▷「前方の痛み」という所見のみでは、やはり考えられる要素があまりに多く、推測が困難です。
再度どういった痛みか、創部の痛みか否か、どのぐらいの角度で出現するのか、骨頭の前方から押さえると改善するのか、このあたりを是非確認してみて下さい。
→こちらですが、実際に結帯動作を行って頂き、肩関節の伸展30°では痛みはなく、ここから少し内転をいれた瞬間に、「筋肉痛のような痛み」がするとのことでした。
また、骨頭を前方から徒手で押し込んだ状態で、再度、結帯動作を行って頂きましたが、疼痛は変わらずです。（骨頭を押されると痛いとのことでした）
肩関節伸展から、内転に入った瞬間に筋肉痛のような痛み（＝鈍痛か？）なので、CHLの伸張痛ではないでしょうか？どうでしょうか？
質問❶
本日も、1st外旋制限の改善をメインに介入
・CHLのストレッチ、棘上筋前部のIb抑制、肩甲下筋上部のIb抑制を行いましたが、
CHLのストレッチ後の1st外旋可動域の改善が一番反応がよかったです。次に、肩甲下筋上部のIb抑制です。
即時的な反応が良いということは、引き続き継続していった方がよいでしょうか。
質問❷
上記、筋肉に介入し、肩関節の内転制限は介入中に無くなり、また、1st外旋も20→30°位に拡大するのですが、2日後にはまた完全に元に戻ってしまいます。こんなもんなのでしょうか？何度も、しつこく介入していけば、そのうち戻らなくなってくるのでしょうか？
質問❸
やはり、CHLが一番反応がよいため、CHLを伸張させるホームエクササイズもやってもらおうと思うのですが、どうでしょうか？かなりやる気がある患者様ですので、ご自宅でもどんどんCHLを伸張させていけば、早く1st外旋制限が改善するという安直な考えかもしれませんが、どうでしょうか？ちなみに、CHLのストレッチでなかなかよいものが見つかりません。なにか良いものはありますでしょうか？
質問❹
本日は、挙上にもアプローチしました。1st外旋制限へアプローチしたあとサンディングを行い、家でも次回来院まで毎日実施して頂くよう指導しました。アドバイス、本当に有難うございました！（内転制限と1st外旋制限に夢中になり、挙上を忘れていました。球として肩を観ていきます！）
そこで、挙上のホームエクササイズを今、作っているのですが、今実施して頂いているのは臥位での棒体操で、座位で行う挙上エクササイズがないため、実施を検討しています。
肩研さんの資料で、最大挙上位＝水平屈曲約50～55°位の挙上
とあるため、この肢位で、椅子座位で実施していただこうと思うのですが、どうでしょうか
質問➎ 関節包・靭帯へのアプローチ
以前、関節包靭帯へのアプローチをする際に、1・2・3rdの可動域を教えて下さいとのことでしたが、本日、時間がオーバーしてしまい計測できませんでした。（次回、きちんと計測します）
ざっと、スクリーニングになってしまうのですが、
1st 外旋 20 内旋30
2nd 外旋 20 内旋60
3rd 外旋 20 内旋40
と、やはり外旋に大きく制限があります。
関節包靭帯レベルで考えると
1st外旋 20→前上方関節包、SGHL
2nd外旋 20→MGHL、AIGHL
3rd外旋 20→前下方関節包
の制限でしょうか？
以上、よろしくお願いいたします。
